La delibera della Giunta regionale dell’11 aprile 2016, che contiene le linee guida per l’”impiego avanzato del personale infermieristico nei servizi di emergenza territoriale regionale”, avrebbe dovuto risolvere “alcune criticità nella gestione delle emergenze in diverse province dell’Emilia-Romagna, per esempio la somministrazione autonoma da parte dell’infermiere di farmaci anestesiologici a presenza medica limitativa (Fentanest) e la sedazione e intubazione oro-tracheale senza contatto preventivo con il medico”, tuttavia alcune segnalazioni indicherebbero che nella gestione delle emergenze “sussistono ancora numerose criticità che la delibera non affronterebbe né risolverebbe in modo adeguato”.
Lo segnala Galeazzo Bignami (Fi) in un’interrogazione, dove rileva che tali criticità riguarderebbero, in particolare, l’allargamento delle competenze sanitarie al personale infermieristico. Un problema già posto all’attenzione della Regione – scrive il consigliere – dalla Federazione regionale Emilia Romagna degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Frer) con due documenti, il primo nel 2010 e il secondo nel 2014, dai quali sarebbe emerso che gli interventi delegabili al personale infermieristico del pronto soccorso potrebbero porsi in contrasto con i limiti posti alle attività da essi esercitabili e si potrebbe quindi configurare “l’improprio affidamento di atti di natura medica a personale non in possesso dei requisiti professionali richiesti”.
Ma la delibera del 2016 presenterebbe anche altre criticità – aggiunge Bignami – relative ai mezzi di soccorso con medico e infermiere e a quelli con solo infermiere, che non potrebbero avere la stessa denominazione in quanto caratterizzati da “diverse competenze” e quindi passibili di “diversi criteri di invio sul territorio”: “mezzo di soccorso avanzato”, quindi, sarebbe esclusivamente il mezzo con a bordo personale medico e infermieristico.
Le linee guida regionali, infatti, – specifica – indicherebbero fin dove può arrivare l’intervento dell’infermiere con un paziente critico, ma non specificherebbero per quali situazioni verrebbe attivato un mezzo di soccorso con medico a bordo oppure con infermiere a bordo: di qui la necessità di specificazioni.
Ma da chiarire ci sarebbe anche quel passaggio che “riguarda l’effettiva possibilità di contatto tra l’infermiere che sta assistendo un paziente critico e il medico”: il sistema non garantirebbe infatti che questo contatto possa sempre esserci in quanto “le tre centrali operative 118 della Regione hanno un solo medico responsabile e l’unica alternativa sarebbe rappresentata da un medico di turno su un mezzo di soccorso avanzato, che potrebbe però essere impegnato su un altro evento critico e quindi non avrebbe la possibilità di concentrarsi sul quesito posto dall’infermiere”. Di conseguenza – precisa il consigliere – per garantire l’effettiva presa in carico da parte del medico delle richieste di consulenza provenienti dall’infermiere, così come prevede la delibera, dovrebbe essere presente un medico H24 in ogni centrale operativa del 118”. Sarebbe insomma da chiarire quale margine di discrezionalità nelle decisioni possa essere esercitato dall’infermiere in modo anticipatorio e non sostitutivo rispetto al medico, quando, per esempio, si debba valutare in loco se un paziente è compromesso oppure no o si debba valutare dalla centrale operativa se procedere alla modalità di medicalizzazione precoce o all’attesa sul posto di un rendez-vous col trasporto in pronto soccorso. In ogni caso, “l’anamnesi e il rilievo di segni e sintomi critici” dovrebbero configurarsi – a parere del consigliere – come una vera e propria visita clinica e quindi un atto medico, che, se non espletato, potrebbe avere conseguenze sotto il profilo civile e penale.
Dunque, per Bignami “sarebbe opportuno prevedere la contemporanea attivazione di medico e infermiere in ogni tipo di codice rosso, sia esso base che avanzato” per evitare una “ demedicalizzazione del sistema di emergenza territoriale”, come sarebbe necessario “definire il ruolo delle centrali operative del 118 nel governo clinico del sistema”, in particolare se, oltre ai compiti tecnici organizzativi, queste debbano svolgere funzioni cliniche e assistenziali e di governo dei percorsi, caso in cui dovrebbero essere dotate di personale medico H24.
Dalle segnalazioni emerge, infine, il parere negativo sulla possibilità che il personale infermieristico possa somministrare il “farmaco Midazolam”, “limitato teoricamente all’utilizzo del medico come recita il suo foglio illustrativo”, sarebbe quindi necessario – si legge nel testo – che la somministrazione di ogni farmaco, da parte di un infermiere, risponda strettamente al criterio di “salvaguardia delle funzioni vitali” e non risponda, al contrario, a necessità organizzative come quella di limitare l’intervento del medico.
Alla luce di queste considerazioni, Bignami invita la Giunta a revisionare la delibera del 2016 per eliminare le distonie tra le linee guida locali sulla gestione delle emergenze sanitarie e quanto prevede la legislazione nazionale in merito al Codice di deontologia medica e chiede se intenda chiarire le regole di ingaggio dei mezzi di soccorso con infermiere e di quelli di soccorso avanzato con medico a bordo.
Il consigliere vuole anche sapere quando si provvederà ad adeguare il numero dei mezzi di soccorso avanzati, con medico a bordo, su tutto il territorio regionale e se si intenda fare chiarezza sulle effettive possibilità di contatto tra l’infermiere che sta assistendo un paziente critico e il medico.
Altre richieste sulla delibera: se non preveda un’eccessiva discrezionalità decisionale nella gestione delle emergenze da parte del personale infermieristico e se non sia troppo oscura, e quindi da chiarire, laddove non specifica la necessità della presenza di un medico in un contesto dove ci sia un malato critico o potenzialmente critico.
L’esponente di Fi domanda quindi se la procedura teleguidata (mediante telefonata) dal medico, nella gestione delle emergenze, non rischi di porre il personale infermieristico in condizioni di svolgere attività che spetterebbero solo al medico in prima persona e se non si ravveda il rischio di un abuso nell’assistenza in loco dell’infermiere teleguidata dal medico.
Bignami, infine chiede se sia opportuno che il “Midazolam” venga somministrato dal personale infermieristico, nonostante le prescrizioni contenute nel foglio illustrativo, e se si intenda modificare la procedura che prevede la somministrazione di stupefacenti iniettivi (per esempio, morfina) in assenza di valutazione diretta del paziente da parte del medico, in una ottica di un quadro clinico più ampio.
(Tutti gli atti consiliari – dalle interrogazioni alle risoluzioni, ai progetti di legge – sono disponibili on line sul sito dell’Assemblea legislativa al link: http://www.assemblea.emr.it)
(Antonella Celletti)